我國肺癌發(fā)病率及病死率均居惡性腫瘤之首，5年生存率僅為19.7％。要想解決肺癌防治的諸多問題，關(guān)鍵需要進一步推廣和完善肺癌篩查及早診早治策略。中國肺癌防治聯(lián)盟、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺癌學(xué)組攜手國內(nèi)呼吸科、胸外科和影像學(xué)科等相關(guān)領(lǐng)域知名專家在“肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識（2018年版）”基礎(chǔ)上，參考了國內(nèi)外最新研究成果和各學(xué)科相關(guān)指南及共識，制定本共識。在傳統(tǒng)?“4P” 疾病診治模式的基礎(chǔ)上 ，本共識增加了 “5P” 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)及液體活檢的內(nèi)容 ，旨在更好地體現(xiàn)基于遺傳背景與環(huán)境差異的個體化肺癌篩查特點 。

篩查的意義：提高肺癌生存率最有效的方法是二級預(yù)防，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。

篩查是早期發(fā)現(xiàn)肺癌和癌前病變的重要途徑 。

篩查人群

與美國和歐洲國家相比，我國具有吸煙及被動吸煙人群比例較高 、大氣污染及肺癌發(fā)病年輕化的現(xiàn)狀 。

建議將我國肺癌高危人群定義為

• 年齡≥40歲且具有以下任一危險因素者：

（1）吸煙≥400年支（或20包年），或曾經(jīng)吸煙≥400年支（或20包年），

戒煙時間＜15年；

（2）有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；

（3）合并COPD、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者；

（4）既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者，尤其一級親屬家族史。

此外，還需考慮被動吸煙、烹飪油煙以及空氣污染等因素。

篩查技術(shù)

1.影像學(xué)

（1）常規(guī)影像

?X線胸片簡便、易行和放射損傷少，常被用于術(shù)后復(fù)查，雖然能夠提高肺癌的檢出率，但很難發(fā)現(xiàn)直徑＜5～6 mm的病變，且存在死角。不建議用于肺癌的篩查。

（2）胸部CT

?與X線胸片相比，胸部CT可提供更多關(guān)于肺結(jié)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及邊緣特征等信息，因此可克服胸片的不足，低劑量CT（LDCT）還可減少肺放射性損傷，更有利于篩查。建議條件允許的情況下盡可能使用16 層或以上多層螺旋CT進行肺癌篩查。

進行LDCT篩查時，應(yīng)注意潛在的輻射誘發(fā)癌變、假陽性率高、過度診斷和增加醫(yī)療費用等問題。為避免過度診斷，篩查后可采用常規(guī)CT 或高分辨率CT 等方法進行鑒別診斷。LDCT篩查可作為高危人群肺癌篩查可靠的基礎(chǔ)檢查手段。雖然其精準(zhǔn)性和特異性尚需提高，但使用胸部薄層CT的DICOM格式聯(lián)合人工智能深度挖掘分析可輔助明確肺結(jié)節(jié)位置、形狀、邊緣、密度和血管生成等信息，協(xié)助鑒別診斷和指導(dǎo)臨床治療，進一步提高篩查的精準(zhǔn)度。

（3）功能顯像

PET-CT檢查在肺癌的診斷、分期、治療評價中均有較高的敏感性和特異性。

對于LDCT 篩查中發(fā)現(xiàn)的可疑外周肺結(jié)節(jié)病灶 ，PETCT 檢查是良好的補充。PET-CT在中央型肺癌的早期診斷中亦有一定作用。

由于具有PET-CT設(shè)備的醫(yī)療單位較少，加之價格昂貴，可能會影響患者參與性，因此不建議作為常規(guī)肺癌初篩手段，僅在胸部CT結(jié)果異常及有特殊要求的患者中應(yīng)用。

①對于胸部LDCT提示直徑≤8 mm的純毛玻璃結(jié)節(jié)，一般不推薦應(yīng)用；

②對于直徑＞8 mm的實性肺結(jié)節(jié)，推薦PET-CT掃描區(qū)分良惡性；

③對于直徑＞8 mm的不能定性的半實性肺結(jié)節(jié)，建議除常規(guī)掃描外，加做延遲掃描以幫助提高陽性率。

彌散加權(quán)磁共振成像（DW-MRI）在肺癌篩查中也具有一定優(yōu)勢。DW-MRI對腫瘤的篩查和診斷比 PET-CT 起步晚 ，但其有無放射污染和核素污染的優(yōu)勢。

有研究表明，DW-MRI 對于6～7mm的肺結(jié)節(jié)的篩查敏感性和特異性分別為95.2％和99.6％，而8～14 mm的肺結(jié)節(jié)的敏感性和特異性可達100％和99.6％，提示DW-MRI可用作肺癌篩查的替代檢查手段。越來越多的證據(jù)表明，對于肺結(jié)節(jié)直徑＞5 mm實性結(jié)節(jié)且難以接受放射性檢查的患者，DW-MRI可作為LDCT或PET/CT的替代檢查手段。

2.腫瘤標(biāo)記物

假陽性結(jié)節(jié)的大量檢出是LDCT篩查亟需解決的重要問題，需要其他篩查手段加以補充。近年來?，表觀遺傳學(xué)、液體活檢和生物標(biāo)記物等肺癌檢測技術(shù)的進步以及物聯(lián) 網(wǎng)醫(yī)學(xué)等技術(shù)的應(yīng)用為實施“5P”篩查模式奠定了基礎(chǔ)?。?為達到“5P”醫(yī)學(xué)要求 ，需要動態(tài)跟蹤腫瘤細胞的變化，以便監(jiān)測其隨病程或治療發(fā)生的高度異質(zhì)性，進而配合篩查和制定精準(zhǔn)個體化治療方案 。

建議根據(jù)圖1所列的技術(shù)流程，優(yōu)化防治策略和及時干預(yù)，以達到事半功倍的效果。

圖1 肺癌發(fā)生發(fā)展及預(yù)測診斷示意圖

注：ctDNA為循環(huán)腫瘤DNA；cfDNA為循環(huán)游離DNA；CTC為循環(huán)腫瘤細胞；AI 為人工智能

（1）常規(guī)腫瘤標(biāo)記物

目前常用的標(biāo)記物主要為：

①胃泌素釋放肽前體，可作為小細胞肺癌診斷和鑒別診斷的首選標(biāo)記物；

②神經(jīng)元特異性烯醇化酶，用于小細胞肺癌的診斷和治療反應(yīng)監(jiān)測；

③癌胚抗原，主要用于判斷肺腺癌復(fù)發(fā)、預(yù)后以及肺癌治療過程中的療效觀察；

④細胞角蛋白19片段，對肺鱗癌診斷有參考意義；

⑤鱗狀細胞癌抗原，對肺鱗癌療效監(jiān)測和預(yù)后判斷有一定價值。

傳統(tǒng)的分子標(biāo)記物通常只能有效檢測肺癌晚期患者，而對 Ⅰ 期肺癌診斷的陽性率低于10％，故應(yīng)用時需要斟酌其利弊 。

（2）新型標(biāo)記物

01、腫瘤相關(guān)抗原自身抗體

通過目前通用的免疫學(xué)技術(shù)，在臨床癥狀出現(xiàn)前5年即可檢測到自身抗體。MAGE A1、SOX2、p53、GAGE 7、PGP9.5、CAGE、GBU4-5指標(biāo)在Ⅰ期和Ⅱ期肺癌患者中具有很高的敏感性（62％ 和59％）。是我國首個批準(zhǔn)的肺小結(jié)節(jié)血液輔助檢測指標(biāo)。

腫瘤免疫應(yīng)答信號反映的腫瘤生物活性侵襲或惰性趨勢，對于臨床聯(lián)合影像學(xué)評估肺小結(jié)節(jié)與發(fā)現(xiàn)早期肺癌有重要信息提示價值。自身抗體譜檢測可能是一項有價值的早期肺癌篩查技術(shù)，但仍需進一步的中國人群最有效的組合及驗證。

02、循環(huán)腫瘤細胞（CTC）

CTC是指從惡性腫瘤原發(fā)部位脫落，通過血管或淋巴系統(tǒng)進入血液循環(huán)的細胞，它能夠反映腫瘤組織的情況。已有研究證實，CTC與肺癌分期有關(guān)，且可能預(yù)測患者靶向治療的療效。

我國一項多中心大規(guī)模臨床試驗結(jié)果表明，通過葉酸受體靶向PCR 的CTC檢測技術(shù)，肺癌檢測的靈敏度和特異性分別為80.2％ 和88 .2％，其中Ⅰ期非小細胞肺癌患者的診斷靈敏度達到67.2％。該技術(shù)是目前國內(nèi)唯一、也是首個經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床肺癌CTC檢測的試劑盒。此外，CTC檢測聯(lián)合影像學(xué)檢查可以大大提高肺結(jié)節(jié)診斷的特異性。但仍需要大樣本多中心和更具說服力的研究。

03、ctDNA及其他血液組分

目前NCCN 指南已批準(zhǔn)，可通過ctDNA檢測EGFR等基因突變指導(dǎo)非小細胞肺癌臨床用藥。但廣泛推廣這一技術(shù)進行基因突變檢測仍需更多的有效性證據(jù)。

04、基于表觀遺傳學(xué)檢測

表觀遺傳學(xué)是研究基因的核苷酸序列不發(fā)生改變的情況下基因表達 的可遺傳的變化的一門遺傳學(xué)分支學(xué)科 ，包括DNA甲基化?、組蛋白乙?；腿旧|(zhì)構(gòu)象變化等。

隨著環(huán)境醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，表觀遺傳的重要作用得以凸顯，表觀遺傳的改變不僅可以解釋某些疾病的發(fā)病機制，而且還可以作為疾病早期診斷和預(yù)防的標(biāo)志。其中DNA甲基化被視為是最有可能的表觀遺傳學(xué)記憶儲存途徑。

基因組印跡是表觀遺傳學(xué)中基因調(diào)控的一種方式。腫瘤發(fā)生早期?，印跡 基因中沉默狀態(tài)的等位基因發(fā)生去甲基化而被激 活 ，呈現(xiàn)雙等位基因表達（印跡缺失） ，甚至出現(xiàn)多等位基因表達（拷貝數(shù)異常）。印跡基因在腫瘤生長過程中會出現(xiàn)變化?，故對于高 風(fēng)險患者 ，篩查時應(yīng)該動態(tài)觀察其表達水平。

DNA甲基化是一種非常有潛在價值的標(biāo)記物。研究發(fā)現(xiàn)，在肺癌組織及痰液標(biāo)本中多種基因甲基化水平均明顯高于肺良性及健康對照組，在肺癌組織及痰液標(biāo)本中多種基因?甲基化水平均明顯高于肺良性及健康對照組。如SHOX2 的超甲基化可以區(qū)別肺癌及肺膿腫、感染、阻塞性肺疾病等其他良性肺部疾病 ，敏感性及特異性分別達到 68％ 及95％，提示SHOX2 超甲基化可作為輔助肺癌診斷的標(biāo)記物之一。

以液體活檢為基礎(chǔ)的檢測技術(shù)可以在無法獲得病理活檢樣本時在細胞水平及分子水平診斷早期肺癌，且具備簡便、易行、易掌握、無損傷以及預(yù)測性、 個體化和患者參與性高等優(yōu)點，更適合肺癌篩查和指導(dǎo)預(yù)防，尤其是亞臨床階段的篩查。

（本共識亮點在于增加了 “5P” 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)及液體活檢的內(nèi)容 ，旨在更好地體現(xiàn)基于遺傳背景與環(huán)境差異的個體化肺癌篩查特點。）

3. 支氣管鏡篩查

影像等非創(chuàng)傷性技術(shù)很難回答如何對長期大量吸煙、易患中央型鱗癌的高危人群進行篩查等問題，特別是對于影像學(xué)陰性但反復(fù)血痰的患者；也難以及時診斷痰脫落細胞陽性的早期中央型肺癌。

（1）自熒光支氣管鏡（AFB）

?AFB檢查技術(shù)具備靈敏度高、特異性好、有預(yù)測性及可個體化操作等優(yōu)點，對于早期中央型肺癌，特別是CT難以顯示的支氣管腔內(nèi)小病灶優(yōu)勢明顯。因為常規(guī)白光支氣管鏡（WLB）難以發(fā)現(xiàn)一些黏膜和黏膜下早期病變。對于痰液發(fā)現(xiàn)惡性細胞而WLB檢查未看到病變的患者，需要AFB檢查。

對長期大量吸煙的中央型鱗癌高危人群，特別是影像學(xué)檢查陰性但反復(fù)血痰的患者，AFB檢查具有重要意義。

（2）熒光共聚焦顯微鏡（FCFM）

?FCFM 是近年成功研發(fā)的技術(shù)，可與AFB結(jié)合用于肺癌早期診斷。在癌前病變中存在基底膜網(wǎng)狀板纖維結(jié)構(gòu)的變化，可使用FCFM聯(lián)合支氣管鏡早期發(fā)現(xiàn)支氣管壁內(nèi)的腫瘤。需要操作者有一定的氣管鏡使用經(jīng)驗，也需要有經(jīng)濟實力購置?；谝陨显?，不作為常規(guī)推薦，有條件的中心可酌情開展。

4.?痰液篩查

痰液細胞學(xué)檢查是肺癌診斷中較為便捷、經(jīng)濟的方法，且因患者易接受、特異性較高等優(yōu)勢而廣泛應(yīng)用于肺癌的篩查。

除了傳統(tǒng)的直接涂片法，新的檢查方法還包括液基薄層細胞學(xué)制片技術(shù)和痰沉渣瓊脂石蠟雙包埋切片。液基薄層細胞學(xué)檢測技術(shù)對肺癌診斷及分型的準(zhǔn)確率均高于直接涂片法。

痰液細胞學(xué)檢查是一種特異性很高?而敏感性較弱的手段 ，使用分子生物標(biāo)記物可增強肺癌檢測的敏感性， 包括羧基苯基卟啉標(biāo)記的痰液細胞、痰液甲基化基因檢測等可用于肺癌的早期篩查和輔助檢測。

痰液檢查仍存在一定的局限性，因此只能對肺癌診斷起提示作用，而不能作為主要篩查手段。建議將痰液檢查與其他方法聯(lián)合使用，可提高陽性診斷率。

5. 推薦篩查技術(shù)：

（1）LDCT

?LDCT可作為高危人群肺癌篩查的可靠檢查手段。推薦篩查周期每年1次。

（2）腫瘤標(biāo)記物

常用的標(biāo)記物胃泌素釋放肽前體、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、癌胚抗原、細胞角蛋白19片段對肺癌診斷有參考價值，但陰性不能排除肺癌。

（3）支氣管鏡

微創(chuàng)檢查手術(shù)不作為常規(guī)篩查手段，但對于痰脫落細胞陽性者及影像學(xué)未見異常又高度懷疑肺癌者，臨床醫(yī)師需要根據(jù)患者要求酌情選擇支氣管鏡下活檢作為輔助篩查方法。

（4）痰液細胞學(xué)檢查

痰液細胞學(xué)檢查是一種特異性很高而敏感性較弱的手段，不作為常規(guī)肺癌篩查手段?？勺鳛榉伟┏Ｒ?guī)篩查的補充。

篩查管理

初步篩查，可參考流程圖2進行初始篩查。對高危因素人群，特別是無癥狀者也要嚴格遵照醫(yī)囑定期復(fù)查。

圖2 肺癌篩查推薦流程

以上內(nèi)容源自：中國肺癌防治聯(lián)盟，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺癌學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會，肺癌工作委員會，肺癌篩查與管理中國專家共識[J] .國際呼吸雜志.2019,39(21):1604-1615.