導(dǎo)語(yǔ)

ECMO（Extracorporeal Membrane Oxygenation），中文名體外膜肺氧合，俗稱(chēng)“葉克膜”、“人工肺”，是一種醫(yī)療急救設(shè)備，ECMO最早由美國(guó)密西根大學(xué)醫(yī)學(xué)院成功利用。ECMO除了能暫時(shí)替代患者的心肺功能，減輕患者心肺負(fù)擔(dān)之外，如呼吸衰竭、心臟驟停等情況，也能為醫(yī)療人員爭(zhēng)取更多救治時(shí)間。因?yàn)镋CMO可以輔助呼吸與血液循環(huán)，因此也被稱(chēng)為生命支持技術(shù)，并被視作重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）里的“終極武器” 。因此，這項(xiàng)技術(shù)也被稱(chēng)為I重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）里的“終極武器”

在這次新冠肺炎重癥病人的搶救中，ECMO也多次被派上了用場(chǎng)。2月6日深夜，武漢市中心醫(yī)院眼科大夫李文亮生命垂危的消息牽動(dòng)萬(wàn)人心，在搶救他的過(guò)程中，一直在使用ECMO。

ECMO示意圖

與ECMO病例有關(guān)的諸多報(bào)道，便時(shí)常帶有幾分振奮人心的味道，因?yàn)闃?biāo)題總是伴隨著“起死回生”的字眼。

力推ECMO的臺(tái)北市長(zhǎng)、臺(tái)大醫(yī)院外科醫(yī)師柯文哲曾在2013年的一場(chǎng)TED演講中提到，一名56歲男子，因細(xì)菌感染，心臟被一次次修剪，最后竟至于沒(méi)有心臟，ECMO進(jìn)行循環(huán)支持16天，最后實(shí)施心臟移植后又恢復(fù)如初。

01、ECMO的前世今生

ECMO（體外膜肺氧合），在臺(tái)灣等地區(qū)也被音譯為葉克膜。適用于心肺功能出現(xiàn)問(wèn)題的危急重癥患者，如急性心源性休克、呼吸衰竭、心臟驟停等情況。它的工作原理不難理解：將靜脈血引出體外，讓血液結(jié)合氧氣之后，再泵回體內(nèi)。根據(jù)血液回輸路徑不同，ECMO分為VV（靜脈到靜脈）和VA（靜脈到動(dòng)脈）兩種模式：前者輔助呼吸，而后者將血液氧合以后泵回動(dòng)脈，繞過(guò)心臟和肺臟，這就使得這兩個(gè)器官，尤其是心臟無(wú)法正常工作的時(shí)候，ECMO可以輔助呼吸與血液循環(huán)，因此ECMO也被稱(chēng)為生命支持技術(shù)。

使用ECMO的患者，以VA模式為例，通常都會(huì)在大腿根部最粗的股靜脈內(nèi)置入導(dǎo)管，把靜脈血引出，通過(guò)硅橡膠膜的氧合以及加溫等工序之后再泵回到另外一側(cè)的股動(dòng)脈當(dāng)中。與傳統(tǒng)體外循環(huán)手術(shù)相比，ECMO無(wú)需進(jìn)行開(kāi)胸手術(shù)并在主動(dòng)脈上插管，而且是一個(gè)密閉環(huán)路，抗凝藥所需劑量小，血液循環(huán)細(xì)胞破壞少，且費(fèi)用更低，所以可長(zhǎng)時(shí)間使用。

這個(gè)看似簡(jiǎn)單的技術(shù)設(shè)備，經(jīng)歷了60多年的技術(shù)沿革才發(fā)展成熟。美國(guó)從1970年代開(kāi)始就在ECMO上重金投入，但治療成功的重復(fù)性不高，只在新生兒呼吸衰竭的支持療效效果較好，ECMO一度不被看好。隨著工藝與設(shè)備的不斷進(jìn)步，以及行業(yè)協(xié)會(huì)在培訓(xùn)和推廣等方面的不斷努力，到千禧年之際，ECMO才取得突破，開(kāi)始大面積推廣。

2002年，廣東省中山市人民醫(yī)院麻醉科副主任、ECMO研究室主任李斌飛運(yùn)用ECMO技術(shù)成功救治一名重癥心肌炎患者，是業(yè)內(nèi)公認(rèn)的中國(guó)大陸地區(qū)第一例有計(jì)劃開(kāi)展這項(xiàng)技術(shù)的病例。

柯文哲的專(zhuān)長(zhǎng)為心臟移植、危重癥與急救等，是臺(tái)灣地區(qū)引進(jìn)ECMO技術(shù)的先驅(qū)，也對(duì)大陸引進(jìn)ECMO功不可沒(méi)。在2014年競(jìng)選臺(tái)北市長(zhǎng)時(shí)，他曾提到去過(guò)大陸18次，都是為了指導(dǎo)ECMO運(yùn)用。李斌飛告訴《中國(guó)新聞周刊》，那個(gè)時(shí)候，臺(tái)灣的ECMO技術(shù)在亞洲領(lǐng)先，他就曾赴臺(tái)灣學(xué)習(xí)，回來(lái)后組織了幾次ECMO全國(guó)大會(huì)，都邀請(qǐng)了柯文哲來(lái)講課。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科危重癥主任侯曉彤是到中山市人民醫(yī)院學(xué)習(xí)的最早一批學(xué)員，那時(shí)柯文哲在該院舉辦一兩天的培訓(xùn)課程。2004年左右，隨著ECMO開(kāi)始在國(guó)內(nèi)少數(shù)幾家心臟科比較有名的大醫(yī)院，如北京阜外醫(yī)院、北京安貞醫(yī)院開(kāi)展，ECMO的病例數(shù)量開(kāi)始逐漸增多。侯曉彤說(shuō)，起初的時(shí)候，ECMO治療要與各種并發(fā)癥作斗爭(zhēng)，死亡率很高，他曾經(jīng)連續(xù)遇到14位患者死于感染的嚴(yán)峻情況。

2009年甲流H1N1在全球的爆發(fā)與2013年的禽流感H7N9疫情是ECMO在國(guó)內(nèi)開(kāi)始受到關(guān)注的兩個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)。甲流期間，一篇發(fā)表在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》上的文章顯示：病情危重患者盡早轉(zhuǎn)移至具有ECMO支持條件的中心進(jìn)行救治，可使病死率下降50％。那一年，侯曉彤的ECMO團(tuán)隊(duì)到北京協(xié)和醫(yī)院、北京朝陽(yáng)醫(yī)院等機(jī)構(gòu)去進(jìn)行救治，其中9名危重病人搶救回來(lái)5個(gè)。2013年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第1版）》將ECMO納入呼吸支持的治療手段，在傳統(tǒng)呼吸機(jī)無(wú)能為力時(shí)，推薦使用ECMO。

近10年來(lái)，中國(guó)ECMO突飛猛進(jìn)，病例數(shù)從2004年的23例一躍至2016年的1234例。2017年，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)體外生命支持專(zhuān)業(yè)委員會(huì)成立，侯曉彤擔(dān)任主委。他與幾位學(xué)者2018年發(fā)表在《中華醫(yī)學(xué)雜志》上的文章顯示：2017年中國(guó)（除臺(tái)灣外）233家醫(yī)院開(kāi)展了共計(jì)2826例ECMO，同比增加129％，開(kāi)展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量也增加了64％。而同年在國(guó)際ELSO（體外生命支持組織）注冊(cè)的全球ECMO總例數(shù)則為9330。

02、ECMO的使用

1、實(shí)施的地點(diǎn)不同，體外循環(huán)通常在手術(shù)室實(shí)施，為心臟外科以及胸科肝臟移植等提供支持，而ECMO實(shí)施的地點(diǎn)主要是在ICU、急診科。

2、ECMO是一個(gè)密閉的系統(tǒng)，不存在靜脈出血史，而體外循環(huán)是一個(gè)開(kāi)放的系統(tǒng)，存在靜脈出血史，并且有很多的管道吸引與之相連。

3、抗凝要求不同，體外循環(huán)是全身肝素化抗凝，抗凝要求較高，而ECMO多是部分抗凝，肝素的用量很低。

4、體外循環(huán)用到低溫，通常會(huì)把患者的體溫降至淺到中度低溫進(jìn)行手術(shù)，而ECMO維持患者的溫度在常溫。

5、ECMO不需要血液稀釋?zhuān)颊叩难号c平常一樣濃，壓積也較高，而在體外循環(huán)過(guò)程中，會(huì)采用血液稀釋?zhuān)詼p少阻力和血液的破壞。

6、插管部位不同，體外循環(huán)手術(shù)中，多置入的插管是升主動(dòng)脈和右心插管，ECMO的過(guò)程中取決于不同的模式，主要運(yùn)用外周的一些插管，例如股動(dòng)靜脈插管、頸內(nèi)靜脈插管、頸總動(dòng)脈插管等。（圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)）

ECMO最主要的作用是維持心肺功能衰竭患者的生命，幫助危重癥的患者實(shí)現(xiàn)體外循環(huán)，從而給醫(yī)生贏(yíng)得搶救患者的時(shí)間，所以它的作用主要是維持生命，而不是治療。所以在使用該設(shè)備的過(guò)程中，患者的病情是否可以得到有效的控制才是最重要的，接受過(guò)ECMO技術(shù)診療的病人肺部功能受到一定程度損傷，后期需經(jīng)過(guò)恢復(fù)，并且要恢復(fù)到完全正常是不可能的，但成功經(jīng)過(guò)恢復(fù)期的肺可以支撐平時(shí)正常的生理功能。

03、ECMO的主要廠(chǎng)商

目前全球ECMO主導(dǎo)廠(chǎng)商有三家，分別是瑞典的Getinge Group、愛(ài)爾蘭的Medtronic?和英國(guó)的LivaNova?。目前國(guó)內(nèi)涉及人工心肺機(jī)相關(guān)的企業(yè)有五家：天津匯康醫(yī)療器械創(chuàng)新網(wǎng)有限公司、西安西京醫(yī)療用品有限公司、西安通標(biāo)醫(yī)療器械有限公司、上海祥盛醫(yī)療器械廠(chǎng)、寧波菲拉爾醫(yī)療用品有限公司，但沒(méi)有能生產(chǎn)ECMO系統(tǒng)的。

Medtronic

美敦力(Medtronic)是一家總部位于愛(ài)爾蘭都柏林的醫(yī)療器械公司，成立于1949年。美敦力作為全球醫(yī)械巨頭，在血管疾病、心臟瓣膜置換、體外心臟支持、微創(chuàng)心臟手術(shù)等方面頗有建樹(shù)，2018年公司的心臟和血管業(yè)務(wù)（CVG）收入為113.5億美元。美敦力大中華區(qū)總裁表示將向疫情最為嚴(yán)重的武漢的醫(yī)療機(jī)構(gòu)捐贈(zèng)價(jià)值超過(guò)500萬(wàn)元的ECMO、呼吸機(jī)等相關(guān)設(shè)備。

Getinge Group

Getinge Group1904年成立于瑞典Getinge小鎮(zhèn)，為醫(yī)院和生命科學(xué)機(jī)構(gòu)提供重癥監(jiān)護(hù)、心血管手術(shù)、手術(shù)室、無(wú)菌后處理和生命科學(xué)解決方案。Getinge Group旗下的MAQUET是全球最大的手術(shù)室、ICU醫(yī)療工程和設(shè)備供應(yīng)商之一。MAQUET在中國(guó)設(shè)立了一個(gè)全資子公司：邁柯唯（上海）醫(yī)療設(shè)備有限公司 。1月23日上海海關(guān)開(kāi)啟“綠色通道”的81套德國(guó)進(jìn)口的呼吸體外循就來(lái)自于MAQUET。??

Cardiohelp ECMO系統(tǒng)

Getinge Group擁有廣泛的高端產(chǎn)品組合可提供體外生命支持（ECLS）或體外膜氧合（ECMO）。Cardiohelp系統(tǒng)可以使用靜脈-靜脈或靜脈-動(dòng)脈ECLS支持心肺功能，它可以輕松快捷地部署在床邊或現(xiàn)場(chǎng)，為患者提供便攜式，無(wú)縫的心肺支持。

LivaNova

LivaNova主要經(jīng)營(yíng)心血管和神經(jīng)調(diào)節(jié)兩個(gè)業(yè)務(wù)。LivaNova是心血管解決方案的全球領(lǐng)導(dǎo)者，在人工心肺機(jī)方面已確立領(lǐng)導(dǎo)地位，并被公認(rèn)為全球第一大體外循環(huán)公司。此外，LivaNova能提供唯一真正無(wú)縫線(xiàn)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。

?

LifeSPARC系統(tǒng)

LifeSPARC系統(tǒng)可以在數(shù)分鐘內(nèi)完成灌注，從而在任何地方和任何時(shí)間提供體外循環(huán)支持。只需兩個(gè)小時(shí)的備用電池，即可將LifeSPARC控制器從擴(kuò)展塢中卸下，并通過(guò)皮帶進(jìn)行攜帶，從而減少了醫(yī)院內(nèi)的運(yùn)輸麻煩。

Nipro Corporation

Nipro Corporation是日本的醫(yī)療設(shè)備制造公司。該公司成立于1954年，總部位于大阪，并在東京證券交易所和大阪證券交易所上市。截至2013年，該公司在日本，亞洲，北美和南美以及歐洲擁有58家子公司。

Nipro ECMO系統(tǒng)

Nipro 的這款ECMO小巧便攜，能夠360度全方位旋轉(zhuǎn)，安裝方便；穩(wěn)定的E8涂層可以有效減少血小板激活；獨(dú)特的熱交換器設(shè)計(jì)能夠高效地進(jìn)行熱量交換；動(dòng)脈出血口設(shè)計(jì)獨(dú)特，可充分排除氣泡，確?；颊甙踩?。