新冠疫情爆發(fā)后，全球醫(yī)院的ICU都相繼“爆倉”，出現(xiàn)了ICU病床一床難求的現(xiàn)象，ICU的醫(yī)護人員也分身乏力。隨著國內(nèi)疫情趨于穩(wěn)定，人們開始反思疫情中暴露的很多問題。我國ICU建設目前的現(xiàn)狀是什么？又面臨哪些機遇和挑戰(zhàn)？遠程ICU會是一種解決方案嗎？

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一、ICU的定義

重癥監(jiān)護病房ICU（intensive care unit）是重癥醫(yī)學學科的臨床基地，主要對因各種原因?qū)е乱粋€或多個器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命或具有潛在高危險因素的患者提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學監(jiān)護和救治技術，是醫(yī)院集中監(jiān)護和救治重癥患者的專業(yè)科室。

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二、ICU的歷史?

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1852年，護理學先驅(qū)南丁格爾在克里米亞戰(zhàn)場，把可望救活的重傷士兵安置在最靠近護士站的地方，以便加強巡視和及時救治，并把術后的患者安置在近手術室的小房間，讓這些患者度過恢復期后再把他們送回病房。這種專門為術后病人開辟的“小房間”即被認為是ICU的雛形。1923年，神經(jīng)外科醫(yī)生Dandy在美國為腦外科病人開辟術后恢復室。1930年Kirschner在德國創(chuàng)建手術恢復室與ICU混合型病房。1923年，約翰斯霍普金斯醫(yī)院的神經(jīng)外科醫(yī)生Walter Dandy建立了3張床位的術后恢復病房。1930年Kirschner在德國創(chuàng)建了手術恢復室與ICU混合型病房。第二次世界大戰(zhàn)期間，歐洲軍隊陸續(xù)開設了專門的監(jiān)護病房，并于1942年設立了燒傷病房，于1943年設立了休克病房，于1945年設立產(chǎn)后恢復病房。

南丁格爾

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對于ICU來說，具有里程碑意義的事件發(fā)生在1952年。那時，丹麥的哥本哈根發(fā)生了脊髓灰質(zhì)炎（小兒麻痹癥）大流行，患者還出現(xiàn)了呼吸衰竭，病死率高達87%。高級麻醉師易卜生在Blegdam醫(yī)院建立了105張床位的大型治療單元，雇傭了250名醫(yī)學生進行人工通氣和260名護士進行護理，后期還使用了呼吸機，才讓病死率下降到40%，先后共挽救了900余名患者的生命。

易卜生

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正式命名為ICU的病房始建于美國。1958年，Baltimore醫(yī)院的麻醉師Peter Soufa建立了專業(yè)的監(jiān)護單位，并命名為Intensive Care Unit。此后，ICU的治療效果有目共睹，但是發(fā)展之路卻比較坎坷。雖然很多醫(yī)院設立了ICU，但一直是“各自為政”的局面。1972年，在美國28位醫(yī)師的倡導下創(chuàng)立了危重病醫(yī)學學會(Society of Critical Care Medicine，SCCM)，旨在建立一個有自己的臨床實踐方法、人員培訓計劃、教育系統(tǒng)和科研的學科，逐步提出并完善了以血流動力學、組織氧代謝監(jiān)測為基礎的高級生命支持治療。自此揭開了重癥醫(yī)學系統(tǒng)化的篇章。

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危重病醫(yī)學學會???

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三、我國ICU的建設，道阻且長

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1970 年中國的一些醫(yī)院創(chuàng)建了“三衰病房”、“集中觀察室”等治療危重病的單元。1982 年中國建立了第一張現(xiàn)代意義的 ICU病床。1997 年中國病理生理學會危重病醫(yī)學專業(yè)委員會成立。目前我國ICU建設存在床位不足、醫(yī)護人員編制不足、 重癥監(jiān)護臨床藥師發(fā)展緩慢、缺乏成熟的ICU護士培養(yǎng)體系和目前尚未將急性病和慢性病分開等問題。

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1、床位不足

根據(jù)2009 年印發(fā)的《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》，具備條件的二級以上綜合醫(yī)院可以設置重癥醫(yī)學科，建議ICU服務病床數(shù)或醫(yī)院病床總數(shù)的 2-8%為宜。相關數(shù)據(jù)顯示，目前我國每10萬人擁有的ICU床位數(shù)約3.6張，遠低于美國和德國。

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2、醫(yī)護人員編制不足

據(jù)《重癥醫(yī)學：華東地區(qū)現(xiàn)狀調(diào)查（2015 年第三次 ICU 普查）》顯示中國 ICU 醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)比約 0.62:1， 護士人數(shù)與床位數(shù)比約 1.96:1，低于2009年發(fā)布的《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的最低標準。并且在 ICU 旺季，加床是普遍現(xiàn) 象，醫(yī)護人數(shù)與床位數(shù)比例會進一步惡化。根據(jù)《美國 ICU 護理管理概況》，美國 ICU 護 士人數(shù)與床位比達 4:1，超過中國比例的 2 倍，可以實現(xiàn)全天候開放探視。我國ICU因為醫(yī)護人數(shù)較為不足，探望時間受限，不利于縮短患者住院時長和改善預后。?

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我國ICU配置基本要求

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3、 重癥監(jiān)護臨床藥師發(fā)展緩慢

美國 ICU 臨床藥師的作用已被認可，臨床藥師有效改善藥物療效以及不良反應發(fā)生率等方面。2000 年，中國發(fā)布的《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》中明確提出建立臨床藥師制度。然而至今，中國重癥監(jiān)護臨床藥師發(fā)展依舊相對緩慢，尚未形成完善的工作模式和體系，不利于改善藥物療效及不良反應發(fā)生率等。?

4、 缺乏成熟的ICU護士培養(yǎng)體系

ICU 護士專業(yè)要求較高，根據(jù)《美國 ICU 護 理管理概況》，美國 ICU 護士間職級劃分非常清晰和細化，新員工需要在注冊護士的指導 下，經(jīng)過為期約半年的培訓，并通過雙重考核才能正式管理患者。中國 ICU 護士普遍年輕化，存在臨床經(jīng)驗不足、知識偏科的現(xiàn)象。因為 ICU 護士工作負擔重，新入職護士進 入 ICU 后難以得到標準化、系統(tǒng)性的培訓，造成業(yè)務能力不夠強。

5、尚未將急性病和慢性病分開

在 2019 年的兩會上，國家衛(wèi)健委主任馬曉偉指出， 中國的醫(yī)療服務體系以急性?。ㄐ枰t(yī)療干預的疾?。橹鲗?，由于恢復期、康復期的 醫(yī)療服務發(fā)展緩慢，很多慢性病患者都在急性病醫(yī)院住院，換言之，都依賴城市的三甲醫(yī)院。對于重癥監(jiān)護，將急慢性重癥區(qū)分開，才能更好地發(fā)揮 ICU的救治價值。

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四、遠程ICU會是一種解決方案嗎？

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2014年，美國危重癥醫(yī)學協(xié)會的遠程ICU委員會發(fā)表了一份關于ICU遠程醫(yī)療狀態(tài)的研究報告，提出了遠程危重癥護理的概念。遠程危重護理是一種將危重護理專業(yè)知識運用到ICU及遠程醫(yī)療的機制上，需要對不同的治療模式、使用方法進行系統(tǒng)化、專業(yè)化的研究。遠程ICU不僅可以實現(xiàn)監(jiān)護，還增加了靈活性和可擴展性，更多的ICU臨床數(shù)據(jù)可以提供給遠程團隊，讓每個人都能了解患者病情的各個方面，實現(xiàn)遠程ICU的真正潛力。隨著機器學習和人工智能的發(fā)展，遠程ICU能夠基于敏銳度和風險對患者進行虛擬輪詢，進一步增強遠程監(jiān)控的好處及其改善住院時間、患者護理和治療的效果。

遠程ICU

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根據(jù)Global Market Insights的數(shù)據(jù)，全球遠程ICU市場將從2015年的12億美元增長到2023年的50億美元。目前能提供遠程ICU的醫(yī)院數(shù)量約為15％至20％。在HIMSS發(fā)布的一項研究中，ICU的平均住院時間從使用遠程ICU前的6.9天降至使用遠程ICU平臺后的4.2天，并且有強有力的證據(jù)表明可縮短整體住院時間，降低ICU死亡率。從這次疫情中使用遠程ICU平臺的國外醫(yī)院來看，最大的好處就是能節(jié)省醫(yī)護人員的防護裝備及減少醫(yī)護人員暴露的風險，醫(yī)護人員可以通過遠程操作完成護理工作，還可以實現(xiàn)更頻繁的患者互動，同時改變了工作流程，緩解了醫(yī)護人員短缺的問題。?

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結語

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ICU可以極大地提高危重患者的生存率，為危重患者爭取時間和機會以便進行進一步治療。新冠疫情暴露出的目前我國ICU建設不足的問題，相信隨著“補醫(yī)療短板”的推進，會早日得到解決。