7月23日，國家衛(wèi)健委舉行了例行新聞發(fā)布會(huì)。這次新聞發(fā)布會(huì)的主題之一是分級診療。

會(huì)上，國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員郭燕紅指出：分級診療制度是五項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度重要內(nèi)容，是醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)模式和就醫(yī)秩序的一項(xiàng)基礎(chǔ)性、長遠(yuǎn)性和系統(tǒng)性的制度。

經(jīng)過“十三五”時(shí)期的建設(shè)和發(fā)展，基層首診有效推進(jìn)，截至2020年底，全國縣域內(nèi)就診率已經(jīng)達(dá)到94%，比2015年同期增長10個(gè)百分點(diǎn)。雙向轉(zhuǎn)診更加有序，特別是患者下轉(zhuǎn)的人次逐年增加，年均增長率達(dá)到38.4%。急慢分治初見成效，日間手術(shù)試點(diǎn)病種已經(jīng)達(dá)到120種，“五大中心”建設(shè)累計(jì)超過1.4萬個(gè)。上下聯(lián)動(dòng)在不斷增強(qiáng)，各種模式醫(yī)聯(lián)體目前超過1.5萬個(gè)，為提供一體化、同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)提供了有力支撐。

信息剛一公布，縣域內(nèi)就診率已經(jīng)達(dá)到94%這一動(dòng)態(tài)就引起了廣泛的關(guān)注。

縣域內(nèi)就診率計(jì)算是難題

網(wǎng)絡(luò)搜索“縣域內(nèi)就診率”給出的結(jié)論是：縣域內(nèi)就診率是指在一個(gè)時(shí)間段內(nèi)的發(fā)病人數(shù),與在縣內(nèi)的就診人數(shù)的比率。

但由于“發(fā)病人數(shù)”和“縣內(nèi)的就診人數(shù)”都難以準(zhǔn)確獲得，因此要計(jì)算出二者的比率，顯然是一個(gè)大難題。

為了進(jìn)一步搞清“縣域內(nèi)就診率”的計(jì)算方法，筆者進(jìn)行了網(wǎng)絡(luò)搜索。

經(jīng)查，在《緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)監(jiān)測指標(biāo)體系（試行）》中共有四類26項(xiàng)指標(biāo)，其中第2項(xiàng)指標(biāo)就是“縣域就診率（%）”，給出的計(jì)算公式是：

縣域就診率（%）=參保人員縣域內(nèi)門急診人次/參保人員門急診總?cè)舜巍?00%。盡管此公式限定于“參保人員”，看起來好像縮窄了數(shù)據(jù)范圍，但困難依舊：參保人員縣域內(nèi)門急診人次和參保人員門急診總?cè)舜我廊皇且粋€(gè)很難獲得的數(shù)據(jù)。

縣域內(nèi)就診率的政策要求

2015年9月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號(hào)）印發(fā)。意見認(rèn)為，建立分級診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措。

意見指出分級診療，要立足我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實(shí)際，遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，按照以人為本、群眾自愿、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、創(chuàng)新機(jī)制的原則，以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力為重點(diǎn)，以常見病、多發(fā)病、慢性病分級診療為突破口，完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、運(yùn)行機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，形成科學(xué)合理就醫(yī)秩序，逐步建立符合國情的分級診療制度，切實(shí)促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及。

提出的目標(biāo)任務(wù)是到2020年，分級診療服務(wù)能力全面提升，保障機(jī)制逐步健全，布局合理、規(guī)模適當(dāng)、層級優(yōu)化、職責(zé)明晰、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系基本構(gòu)建，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度。

為評價(jià)分級診療工作成效，意見還提出“分級診療試點(diǎn)工作考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”，即到2017年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例≥65%；縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣等。

為推動(dòng)這一目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，2019年5月28日，國家衛(wèi)健委發(fā)布“關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知”。9月，國家衛(wèi)生健康委會(huì)同中醫(yī)藥局研究制定了《關(guān)于開展緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)試點(diǎn)的指導(dǎo)方案》，提出的目標(biāo)是：通過緊密型醫(yī)共體建設(shè)，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力明顯提升，醫(yī)?；鸬玫接行Ю茫用襻t(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)合理控制，有序就醫(yī)格局基本形成。力爭到2020年底，縣域就診率達(dá)到90%，縣域內(nèi)基層就診率達(dá)到65%左右，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有能力開展的技術(shù)、項(xiàng)目不斷增加。

從新聞發(fā)布會(huì)“全國縣域內(nèi)就診率已經(jīng)達(dá)到94%”看，顯然這一目標(biāo)任務(wù)已經(jīng)超額完成。

分級診療仍任重道遠(yuǎn)

雖然分級診療已經(jīng)取得一定成效，但依然任重道遠(yuǎn)。

據(jù)7月13日，國家衛(wèi)健委發(fā)布的《2020年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2020年，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次達(dá)77.4億人次。在這一總診療人次中，醫(yī)院33.2億人次（占42.9％），基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)41.2億人次（占53.2％）。

盡管，這一數(shù)據(jù)并不能說明“縣域內(nèi)就診率”是提高還是降低，但對比10年前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次占比是持續(xù)下降的，10年大約下降了10個(gè)百分點(diǎn)，距離縣域內(nèi)基層就診率達(dá)到65%左右的目標(biāo)越來越遠(yuǎn)。

同樣在這份官方發(fā)布的統(tǒng)計(jì)公報(bào)中，有一組基層醫(yī)療服務(wù)的數(shù)據(jù)值得關(guān)注。

其中，①農(nóng)村衛(wèi)生。2020年，全國縣級（含縣級市）醫(yī)院診療人次11.6億人次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次為11.0億人次，村衛(wèi)生室診療量為14.3億人次。

②社區(qū)衛(wèi)生。2020年，全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療人次6.2億人次，全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站診療人次1.3億人次。

如果把縣級（含縣級市）醫(yī)院（11.6億人次）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（11.0億人次）、村衛(wèi)生室（14.3億人次）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（6.2億人次）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（1.3億人次）五個(gè)診療人次加在一起是否就大體相當(dāng)于縣域內(nèi)就診人次？

雖然分級診療取得了一定成就，但距離民眾的期待還有距離。發(fā)布會(huì)上領(lǐng)導(dǎo)介紹，在推進(jìn)分級診療制度和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中，我們面臨的一些問題有待破解。有的問題是政策層面的，有的問題是長期要提升醫(yī)療服務(wù)能力的，有的問題是一些支撐體系的問題?？偨Y(jié)起來，首先是分級診療服務(wù)體系與配套的政策還不是很完善，特別是我們國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源短缺，而且是存在著區(qū)域分布不均衡的問題。二是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力仍然是短板。這個(gè)服務(wù)能力需要長期的建設(shè)和加強(qiáng)，特別是人才隊(duì)伍建設(shè)。三是信息化的發(fā)展還不夠平衡、不夠充分，對分級診療的支撐作用還沒有充分地發(fā)揮。

針對這些問題，下一步要以問題為導(dǎo)向，著力加快推進(jìn)分級診療體系建設(shè)。

首先，要推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局。在國家層面已經(jīng)啟動(dòng)了國家醫(yī)學(xué)中心和國家區(qū)域醫(yī)療中心的建設(shè)。同時(shí)，有部分省份病人轉(zhuǎn)出比較多，聚焦轉(zhuǎn)出病人比較多的省份和病種，由高水平醫(yī)院進(jìn)行人才、管理能力的輸出，在這些區(qū)域當(dāng)中建設(shè)區(qū)域醫(yī)療中心。在“十四五”期間，我們要統(tǒng)籌謀劃推進(jìn)國家醫(yī)學(xué)中心和區(qū)域醫(yī)療中心的建設(shè)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局。這主要目的是減少人民群眾跨區(qū)域異地就醫(yī)，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)大病不出省。

第二，推進(jìn)省級區(qū)域醫(yī)療中心和縣醫(yī)院的能力建設(shè)，按照省市共建、網(wǎng)格布局、均衡配置的原則，以省為單位進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，特別是要聚焦重點(diǎn)的病種和專科，能夠建成一批在省域內(nèi)發(fā)揮引領(lǐng)和帶動(dòng)作用的省級區(qū)域醫(yī)療中心。同時(shí)以縣醫(yī)院綜合能力建設(shè)為重點(diǎn)，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)一般病能夠在市和縣的層面解決。

第三，大力提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，按照縣鄉(xiāng)一體化、鄉(xiāng)村一體化的原則，積極發(fā)展以縣級醫(yī)院為龍頭的緊密型的縣域醫(yī)共體建設(shè)，同時(shí)推進(jìn)專科聯(lián)盟和遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)的建設(shè)，多措并舉的促進(jìn)醫(yī)療資源的有效下沉，帶動(dòng)基層能力的提升。還有對于一些脫貧地區(qū)，我們要持續(xù)發(fā)力，加強(qiáng)對這些地區(qū)的幫扶力度，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)日常的疾病能夠在基層解決。同時(shí)在綜合醫(yī)改過程中，進(jìn)一步完善分級診療的配套政策，形成有效的激勵(lì)機(jī)制，為構(gòu)建分級診療的格局提供有力保障。

7月24日，在2021全國深化醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)推廣會(huì)暨中國衛(wèi)生發(fā)展高峰會(huì)議上，國家衛(wèi)生健康委領(lǐng)導(dǎo)也指出，今明兩年的醫(yī)改工作，首先要圍繞分級診療體系的建設(shè)中心目標(biāo)，推動(dòng)形成有序就醫(yī)格局。“積極發(fā)展以縣級醫(yī)院為龍頭的緊密型的縣域醫(yī)共體建設(shè)……來帶動(dòng)基層能力的提升”，這也說明，分級診療依舊在路上。