3月29日,浙江省醫(yī)療保障局關于印發(fā)《浙江省全面推進醫(yī)保支付方式改革三年行動計劃》的通知(以下簡稱通知)。
通知一經發(fā)布,在醫(yī)療界引起了不小的關注,不少業(yè)內人士表示:DRG、DIP還沒弄清楚,現在又來了APG......
據通知了解,浙江省醫(yī)保支付改革三年行動計劃在住院費用DRG支付方式改革全覆蓋基礎上,推動門診按人頭包干結合門診病例分組(APG)支付方式改革,狠抓統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機構、病種分組、醫(yī)?;鹚膫€方面全面覆蓋,實現門診、住院費用支付方式改革的閉環(huán)。
DRG付費改革不用多說,即按疾病診斷相關分組付費,通過打包收費的形式,將藥品和耗材內化成醫(yī)院的運營成本,最終實現收付費的閉環(huán),倒逼醫(yī)院降成本,控耗材。
那“APG”又是什么?對行業(yè)有什么影響?
據浙江省醫(yī)保局介紹,2022年要全面總結全省門診支付方式改革試點經驗,根據臨床過程、醫(yī)療資源消耗等因素,將門診就診具體分為手術操作、診斷和輔助3大類,并形成全省統(tǒng)一的APG付費技術規(guī)范和門診病例分組方案。
到2023年,全面實行區(qū)域總額預算,強化激勵約束機制,開始執(zhí)行門診按人頭包干結合APG付費。2024年4月底,完成門診支付方式改革第一輪清算工作。
簡單來說,“APG”與“DRG”有點類似,根據臨床過程、資源消耗等相似程度,充分考慮門診診查費、一般診療費、高值耗材、國家談判藥等因素,將門診服務或項目按APC分組進行分類,并為每個分組支付固定的費用。
同樣條件下,如果醫(yī)院提供醫(yī)療服務或項目的成本越低,其從醫(yī)保支付中獲取的結余就越多。不再考慮提供這些服務或項目的成本,這對醫(yī)院的成本控制提出了更高的要求。?
假設根據參保人全年門診統(tǒng)籌額度(按人頭包干)或門診病種支付標準是500元,藥費和檢查檢驗醫(yī)保支出按項目計算是400元,100元是可以“結余留用”的。同理,門診檢查檢測加服務、藥品等總支出是700元,那原則上醫(yī)院就虧損了200元。
因此,為了避免虧損、進而爭取結余,醫(yī)院就會減少藥品和檢驗檢查的支出,最大程度降低成本。
這也就意味著,不僅僅是住院病例,醫(yī)保將從門診開始精準控制院內藥品、耗材使用,這對于某些價格相對較高的藥品、高值耗材而言,如非必須將徹底被打入“冷宮”...
連接全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺,影響所有械企
常言道,全國醫(yī)保支付方式改革看浙江,而浙江醫(yī)保支付改革典范在金華。
早在2020年,金華就在全省首創(chuàng)醫(yī)保門診“APG點數法”支付方式改革,通過利用大數據手段分析歷史門診病例數,合理測算各個病組的平均歷史費用,形成醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方認同的支付標準。
以門診手術為主(含麻醉、藥品等)的病例分入手術操作APG,其中門診手術相關費用作為手術操作入組費用,相關檢查、檢驗費用作為輔助服務入組費用。
以內科藥物治療為主的病例分入內科服務APG,其中內科藥物治療相關費用作為內科服務入組費用,相關檢查、檢驗費用作為輔助服務入組費用。
以檢查、檢驗為主的病例,以及門診診查費、一般診療費、需額外進行補償的耗材、國家談判藥等,均納入到輔助服務APG。
據年初最新消息了解,金華全市門診基金支出年度增長率從19.4%下降至10%,其中市本級門診基金預計可節(jié)省8881萬元,成效斐然。
因此,本次浙江省醫(yī)保局發(fā)布的通知表示,其將直接依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺和國家醫(yī)保局制定的DRG相關信息系統(tǒng)標準、DRG功能模塊,搭建全省綜合付費數字平臺,建立門診和住院兩大數字支付應用,實現囊括門診和住院的數據采集、病例分組、支付結算、智能審核、績效評價五大功能,并做好與國家、省平臺的對接、傳輸、使用和安全保障等工作,為高質量完成全省醫(yī)保支付方式改革提供高效支撐。
2022年底前,省平臺上線運行。2023年底前,各統(tǒng)籌地區(qū)要結合本地實際,設置DRG支付功能模塊的規(guī)則、參數。2024年底前,各統(tǒng)籌地區(qū)完成門診支付功能模塊的規(guī)則、參數設置。
毫無疑問,APG付費對門診相關的藥品、檢驗檢查必然會產生重大影響,在浙江省的推進之下,這種門診按人頭結合APG支付方式,大概率會成為全國門診醫(yī)保支付方式的模版,并在不遠的將來全國遍地開花。
顯然,這不僅僅是浙江的一次嘗試與變革,隨著全國醫(yī)保支付方式改革的不斷進行,改革后醫(yī)保的目標也不僅僅只是在于耗材控費,更多的關注點正在逐步轉變?yōu)榻Y余留用方面。
醫(yī)院實現“降本增效”的同時,院內經營模式勢必會發(fā)生很大的轉變。對于醫(yī)院來說,制定最“經濟適用”的治療模式的同時,嚴格控制耗占比、檢查和手術占比都將會成為此后的側重點。
相應的,對于醫(yī)療器械經銷商而言,醫(yī)院經營模式的轉變也就意味著耗材營銷模式也將迎來很大的轉變。醫(yī)保倒逼醫(yī)院降低成本的同時,勢必會推動醫(yī)院對經銷商進行新一輪嚴格的篩選,加速行業(yè)洗牌。