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國家醫(yī)保局曝光，醫(yī)用耗材進(jìn)銷違規(guī)內(nèi)幕！

日期:2022-11-14

隨著體制改革的不斷落地，帶金銷售變得更為隱蔽。傳統(tǒng)的碎片化管理模式已無法滿足監(jiān)管需求，醫(yī)療監(jiān)管開始走向全周期全流程模式，在數(shù)據(jù)牽引下，一切變得有跡可循。

01
國家醫(yī)保局曝光10家醫(yī)院：重復(fù)收費(fèi)、過度檢查、串換診療項(xiàng)目…
11月11日，國家醫(yī)保局曝光10起定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)的典型案例，涉及重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、超醫(yī)保限定支付范圍結(jié)算、串換診療項(xiàng)目和藥品耗材進(jìn)銷存不符等違法違規(guī)行為。

國家醫(yī)保局披露，2022年4月，天津市醫(yī)療保障局在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂脤ｍ?xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)，天津安捷醫(yī)院有限公司涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；稹?/span>
執(zhí)法人員通過天津醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)查詢?cè)撛横t(yī)保結(jié)算信息并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、現(xiàn)場檢查、約談相關(guān)人員、查閱資料等方式調(diào)查核實(shí)，發(fā)現(xiàn)該院存在重復(fù)收費(fèi)、串換診療項(xiàng)目、將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算等違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金511596.55元。
2021年10月，江蘇省揚(yáng)州市醫(yī)療保障局在開展對(duì)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)收費(fèi)檢查中發(fā)現(xiàn)，江蘇省揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；?。經(jīng)核實(shí)，該院存在重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、無醫(yī)囑收費(fèi)、串換診療項(xiàng)目、超醫(yī)保限定支付范圍結(jié)算、藥品耗材進(jìn)銷存不符等違規(guī)行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金2356896.16元。
2021年6月，安徽省六安市霍山縣醫(yī)療保障局在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)，霍山縣醫(yī)院涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。經(jīng)核實(shí)，該院存在不合理用藥、不合理收費(fèi)、不合理檢查治療、低標(biāo)準(zhǔn)住院等醫(yī)保違規(guī)行為，涉及違規(guī)費(fèi)用1530344.06元。
2022年6月，江西省撫州市黎川縣醫(yī)療保障局對(duì)黎川縣人民醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂们闆r開展日常核查。執(zhí)法人員通過抽調(diào)該院住院病歷、費(fèi)用明細(xì)及上病房查房、核查化驗(yàn)收費(fèi)情況等方式，發(fā)現(xiàn)黎川縣人民醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、串換收費(fèi)、低價(jià)項(xiàng)目高套收費(fèi)和掛床住院等問題，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金1100003.29元。
2021年5月，海南省海口市醫(yī)療保障局在醫(yī)?；鹗褂萌粘１O(jiān)督中發(fā)現(xiàn)，海口市婦幼保健院在2020年6月至2021年4月期間涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；?。經(jīng)核實(shí)，該院存在違規(guī)收取低值醫(yī)療耗材費(fèi)、虛計(jì)費(fèi)用、過度開展診療項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)等問題，涉及違規(guī)金額共計(jì)2178461.50元。
02
稽查風(fēng)暴來襲，涉及“產(chǎn)銷用”各環(huán)節(jié)
兩票制、帶量采購實(shí)行后，帶金銷售空間急劇壓縮，灰色地帶從流通環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)移至生產(chǎn)環(huán)節(jié)，為揪出隱秘利益鏈條，藥械領(lǐng)域監(jiān)管正在走向全鏈條化、全流程化。
今年6月，國家醫(yī)保局、工信部、財(cái)政部等九部委聯(lián)合印發(fā)《2022年糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點(diǎn)》。其中特別指出，要嚴(yán)厲打擊醫(yī)藥購銷領(lǐng)域非法利益鏈條，“產(chǎn)銷用”各環(huán)節(jié)共同發(fā)力打擊違法行為。
近期，多地公布醫(yī)藥領(lǐng)域相關(guān)督查通知，針對(duì)藥械領(lǐng)域“產(chǎn)銷用”等多環(huán)節(jié)進(jìn)行進(jìn)行徹查。
日前，上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)、財(cái)政局等十部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)上海市2022年糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點(diǎn)的通知》。
文件提出，將以有效線索、重點(diǎn)專案作為切入點(diǎn)，精準(zhǔn)打擊篡改腫瘤患者基因檢測(cè)結(jié)果、串換高值醫(yī)用耗材、血液透析騙取醫(yī)?；鹨约搬t(yī)?？ㄟ`規(guī)兌付現(xiàn)金等違法違規(guī)行為。
此外，上海將對(duì)“產(chǎn)銷用”各環(huán)節(jié)共同發(fā)力打擊違法行為。生產(chǎn)環(huán)節(jié)，嚴(yán)懲前置套取資金行為。加大對(duì)生產(chǎn)環(huán)節(jié)的財(cái)務(wù)監(jiān)管力度，防范將“回扣”資金的套取從流通環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)移至生產(chǎn)環(huán)節(jié)，嚴(yán)厲打擊套取資金用于藥品耗材設(shè)備回扣、商業(yè)賄賂行為。
流通環(huán)節(jié)嚴(yán)懲套取資金行為，重點(diǎn)聚焦醫(yī)藥企業(yè)使用票據(jù)套取資金，虛構(gòu)業(yè)務(wù)事項(xiàng)套取資金，利用醫(yī)藥推廣公司空設(shè)、虛設(shè)活動(dòng)等違規(guī)套取資金，賬簿設(shè)置不規(guī)范，將套取資金用于“帶金銷售”、商業(yè)賄賂的違法違規(guī)行為。
兩票制實(shí)行后，部分企業(yè)出現(xiàn)的以“高開”模式躲避監(jiān)管、抬高購銷價(jià)格行為，成為監(jiān)督機(jī)構(gòu)重點(diǎn)督查對(duì)象。
上海市文件提出，按照國務(wù)院有關(guān)要求，嚴(yán)格限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案采購、議價(jià)采購適用情形，規(guī)范采購行為，嚴(yán)禁公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)線下采購，防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)合謀提高掛網(wǎng)價(jià)格。
不久前，安徽省衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)安徽省醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄管理辦法的通知》，指出將對(duì)一次列入安徽省商業(yè)賄賂不良記錄和五年內(nèi)二次及以上列入其他省（區(qū)、市）商業(yè)賄賂不良記錄的醫(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)及其代理人，全省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在不良記錄名單公布后2年內(nèi)不得以任何名義、任何形式購入其藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療器械創(chuàng)新網(wǎng)，原簽訂的購銷合同終止。
“黑名單”制度下，一旦被列入不良記錄，企業(yè)在市場準(zhǔn)入、資質(zhì)資格、帶量采購等環(huán)節(jié)都將受到限制，違規(guī)違法成本在不斷升級(jí)。
02
大數(shù)據(jù)牽頭，智能監(jiān)管時(shí)代來臨
我國醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)發(fā)展速度迅猛，監(jiān)管體量和難度不斷升級(jí)。但醫(yī)療系統(tǒng)監(jiān)管隊(duì)伍數(shù)量有限，傳統(tǒng)監(jiān)管方式與當(dāng)下需求量并不匹配。在大數(shù)據(jù)、人工智能參與下，醫(yī)療系統(tǒng)監(jiān)管開始從模糊治理向精準(zhǔn)治理轉(zhuǎn)變。
11月9日，國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥局、國家疾控局聯(lián)合發(fā)布《“十四五”全民健康信息化規(guī)劃》。
其中提到，構(gòu)建以“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管和“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”為基本手段，重點(diǎn)監(jiān)管為補(bǔ)充，信用監(jiān)管和在線監(jiān)管為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制。
依托全民健康信息平臺(tái)，全面匯聚衛(wèi)生健康監(jiān)督、食品安全監(jiān)管等多層級(jí)、多領(lǐng)域、多渠道、多形態(tài)的監(jiān)管數(shù)據(jù)和關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)行政審批、行政處罰、監(jiān)測(cè)評(píng)估信息互聯(lián)互通和實(shí)時(shí)共享。開展線上線下一體化醫(yī)療行為監(jiān)管，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
加強(qiáng)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)和企業(yè)數(shù)據(jù)行為的監(jiān)管，運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等新一代信息技術(shù)實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)分析和識(shí)別，完善個(gè)人信息保護(hù)，防止數(shù)據(jù)壟斷和商業(yè)濫用。以數(shù)字化轉(zhuǎn)型打造“數(shù)智衛(wèi)監(jiān)”，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)可預(yù)警、數(shù)據(jù)可分析、監(jiān)管可聯(lián)動(dòng)，提升事中事后監(jiān)管規(guī)范化、精準(zhǔn)化和智能化水平。
數(shù)字化監(jiān)管成效正多地逐漸顯現(xiàn)。
此次醫(yī)保局曝光案例中，天津安捷醫(yī)院有限公司涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，就是執(zhí)法人員通過天津醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)查詢?cè)撛横t(yī)保結(jié)算信息并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、現(xiàn)場檢查等方式調(diào)查核實(shí)發(fā)現(xiàn)的。
在醫(yī)學(xué)技術(shù)壁壘的“保護(hù)”之下，一些藥械購銷違規(guī)行為手段隱蔽、甄別困難，但在數(shù)據(jù)分析下，一些隱秘的情況就可以被大數(shù)據(jù)感知，進(jìn)而為甄別提供依據(jù)。
此前，江蘇省借助大數(shù)據(jù)分析、智能監(jiān)管手段開展精準(zhǔn)監(jiān)督，建成投運(yùn)的醫(yī)用耗材陽光采購和綜合監(jiān)管平臺(tái)接入全省2669家公立醫(yī)院數(shù)據(jù)，并嵌入紀(jì)委監(jiān)委監(jiān)督模塊，將傳統(tǒng)的“查部門、查臺(tái)賬”升級(jí)為“從數(shù)據(jù)中查事查人”。
自5月起開始的2022年度醫(yī)?；痫w行檢查仍在全國進(jìn)行，此次行動(dòng)中，“智慧監(jiān)管”手段成為“殺手锏”之一，面對(duì)強(qiáng)大的數(shù)據(jù)分析，以往難以甄別的隱藏手法也將被一一揪出。

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