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國(guó)家發(fā)文，全國(guó)嚴(yán)查醫(yī)院「賬本」，聚焦三大耗材領(lǐng)域！

日期:2023-07-17

2022年飛檢結(jié)果公布僅一個(gè)月，2023年飛檢已啟動(dòng)。

嚴(yán)查三大領(lǐng)域：醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)

今日（7月15日），國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局印發(fā)了《2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》（以下簡(jiǎn)稱《方案》）（全文見文末），決定在全國(guó)范圍內(nèi)組織開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作。

《方案》指出，今年選定醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)三個(gè)領(lǐng)域作為檢查重點(diǎn)。檢查范圍為2021年1月1日—2022年12月31日期問醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r，必要時(shí)可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。

今年飛行檢查的兩項(xiàng)目標(biāo)：一方面通過徹查醫(yī)保領(lǐng)域各類違法違規(guī)行為，持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，進(jìn)一步壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理、規(guī)范使用醫(yī)保基金的主體責(zé)任；另一方面通過飛行檢查后續(xù)整改，不斷優(yōu)化醫(yī)療、醫(yī)?，F(xiàn)行政策，強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查責(zé)任，提升定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。

與去年相比，2023年的檢查對(duì)象更為具體，今年檢查對(duì)象為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。在檢查對(duì)象選取上分兩步走，

1．被檢城市：由國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門從各省范圍內(nèi)選擇醫(yī)保基金用量較大的城市（一般為地級(jí)市）作為被檢城市，直轄市直接作為被檢城市。

2.被檢單位：由飛行檢查組從被檢城市醫(yī)保基金支付排名靠前的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中現(xiàn)場(chǎng)抽取2家醫(yī)院和1家藥店，連同市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同作為被檢單位。也可根據(jù)舉報(bào)線索、智能監(jiān)控疑點(diǎn)等直接確定被檢單位。

原則上既往接受過國(guó)家飛行檢查的機(jī)構(gòu)，不再作為被檢單位。

檢查內(nèi)容：

1．針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查。包括醫(yī)保內(nèi)控管理情況，財(cái)務(wù)管理情況，藥品、耗材集中帶量采購(gòu)執(zhí)行情況，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用情況以及醫(yī)?；鹗褂眠^程中涉及的醫(yī)療服務(wù)行為和收費(fèi)行為。

2.針對(duì)定點(diǎn)零售藥店檢查。包括將醫(yī)保基金不子支付的藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，空刷、盜刷醫(yī)保憑證，偽造、變?cè)灬t(yī)保藥品“進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目，偽造處方或參保人員費(fèi)用清單，為非定點(diǎn)零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等行為。

3.針對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查。包括與醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核和結(jié)算支付情況，對(duì)門診慢特病待遇認(rèn)定、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、第三方責(zé)任醫(yī)保基金不予支付、異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用等審核情沉，DRG/DIP付費(fèi)方式下年度預(yù)算額度確定情況，智能審核系統(tǒng)使用情況，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常核查落實(shí)情況等。

7月啟動(dòng)，8-12月實(shí)施

采取“省份交叉互檢”模式

本次飛檢采取“省份交叉互檢”模式，通過抽簽方式確定參檢和被檢省份。飛行檢查實(shí)行組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，原則上每組檢查人數(shù)控制在60人以內(nèi)，檢查時(shí)間控制在10天以內(nèi)，視情況可延長(zhǎng)檢查天數(shù)。

計(jì)劃在2023年8月—2023年12月期間實(shí)現(xiàn)對(duì)全國(guó)31個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)全覆蓋檢查。

飛檢啟動(dòng)(2023年7月）。國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門研究并制定統(tǒng)一的檢查流程、檢查方法、檢查標(biāo)準(zhǔn)并完成抽簽配組。省級(jí)醫(yī)療保障行政部門按照本方案制定實(shí)施方案，細(xì)化檢查各項(xiàng)內(nèi)容，同時(shí)根據(jù)檢查重點(diǎn)提前做好培訓(xùn)工作。

飛檢實(shí)施(2023年8月—2023年12月）。現(xiàn)場(chǎng)檢查前，飛行檢查組完成數(shù)據(jù)飾查，被檢地區(qū)醫(yī)療保障部門配合做好相關(guān)工作，及時(shí)提供真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的政策文件、數(shù)據(jù)信息等有關(guān)資料?，F(xiàn)場(chǎng)檢查中，飛行檢查組在充分聽取各方意見基礎(chǔ)上形成客觀、公正的書面結(jié)論并將相關(guān)資料移交被檢省醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行后續(xù)核實(shí)處理。現(xiàn)場(chǎng)檢查結(jié)束后，被檢省醫(yī)療保障行政部門在處理完結(jié)后5個(gè)工作日內(nèi)向國(guó)家醫(yī)保局報(bào)送書面報(bào)告。

國(guó)家醫(yī)保局適時(shí)組織力量對(duì)被檢機(jī)構(gòu)整改情況進(jìn)行“回頭看”，確保飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題整改落實(shí)到位。

飛檢總結(jié)（2024年1月一3月)。國(guó)家醫(yī)保局形成全年飛行檢查工作報(bào)告，在征求財(cái)政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等部門意見后，視情況通報(bào)檢查情況、曝光典型案例。同時(shí)，對(duì)飛行檢查整體情況以及重點(diǎn)領(lǐng)域檢查方法進(jìn)行總結(jié)，為后續(xù)監(jiān)管提供經(jīng)驗(yàn)和制度規(guī)范，促進(jìn)日常監(jiān)管常態(tài)化開展。

違法違規(guī)現(xiàn)象依然普遍存在

國(guó)家醫(yī)保局在《方案》解讀中提到，四年來(lái)，在有關(guān)部門的緊密配合下，飛行檢查取得了積極成效，累計(jì)查出涉嫌違法違規(guī)資金達(dá)43.5億元，對(duì)鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，深度凈化基金運(yùn)行環(huán)境起到了重要作用。

解讀表示，隨著飛行檢查工作的持續(xù)開展，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，但違法違規(guī)使用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象依然普遍存在，同時(shí)還呈現(xiàn)出手段更趨隱蔽并和醫(yī)療腐敗交織的特點(diǎn)。因此，還需通過飛行檢查的有力手段來(lái)保障醫(yī)?；鸬陌踩?guī)范使用。

面對(duì)日益隱蔽的違法違規(guī)現(xiàn)象，大數(shù)據(jù)監(jiān)管成為重要抓手。

《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作方案》提出，聚焦整治重點(diǎn)，具體從三個(gè)方面著力：

一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域。對(duì)骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科領(lǐng)域，結(jié)合國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)的骨科高值醫(yī)用耗材、冠狀動(dòng)脈介入治療、血液凈化專項(xiàng)檢查工作指南，開展打擊欺詐騙保工作。

二是聚焦重點(diǎn)藥品、耗材。運(yùn)用好現(xiàn)有的監(jiān)測(cè)大數(shù)據(jù)，對(duì) 2022 年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)藥品耗材的基金使用情況予以監(jiān)測(cè)，對(duì)其他出現(xiàn)異常增長(zhǎng)的藥品、耗材等，也要予以重點(diǎn)關(guān)注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴(yán)厲打擊。

2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)耗材：

文件指出，2023年國(guó)家醫(yī)保局將在大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面著重發(fā)力，開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)，構(gòu)建各類大數(shù)據(jù)模型篩查可疑線索，并下發(fā)各地核查。要求各部門認(rèn)真完成國(guó)家下發(fā)的核查任務(wù)，并結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，有針對(duì)性的開展大數(shù)據(jù)篩查分析。

2023年以來(lái)，飛檢的政策配套措施正在加緊部署和完善。

5月1日，《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》正式施行，這為今后依法開展這項(xiàng)工作奠定了重要制度基礎(chǔ)；

5月30日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》，其中明確提出，要推進(jìn)飛行檢查常態(tài)化；

4月28日，國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布《國(guó)家醫(yī)保局最高人民檢察院公安部財(cái)政部國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作的通知》；

6月13日，國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布《國(guó)家醫(yī)療保障局2022年度醫(yī)?；痫w行檢查情況公告》。

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局披露，2022全年組織了24個(gè)飛檢組，完成對(duì)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院的專項(xiàng)飛檢和赴全國(guó)23個(gè)省份的年度飛檢，共計(jì)抽查了48家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括三級(jí)公立醫(yī)院40家、三級(jí)民營(yíng)醫(yī)院3家、二級(jí)以下民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5家。

檢查發(fā)現(xiàn)具體問題如下：

一是重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，48家醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在此類問題。

二是串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，46家醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在此類問題。

三是將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算，43家醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在此類問題。

四是違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、超量開藥，39家醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在此類問題。

此外，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在分解住院，藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存不符，未嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家組織藥品耗材集中帶量采購(gòu)政策，按DRG付費(fèi)模式下高靠病組、低標(biāo)準(zhǔn)入院等其他違法違規(guī)問題；一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目問題。

隨著政策層面的完善和監(jiān)管密度的升級(jí)，飛檢行動(dòng)的打擊精準(zhǔn)性正在迅速提升，監(jiān)管死角將越來(lái)越少。

附全文：