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“人工耳蝸”入醫(yī)保，你支持嗎？

日期:2023-09-20

人工耳蝸進(jìn)醫(yī)保將縮短患者等待的時(shí)間，醫(yī)保也可以像一些救助項(xiàng)目一樣，不限要求，補(bǔ)貼一定費(fèi)用，讓患者自由選擇產(chǎn)品和醫(yī)院，從而滿足不同人的需求。

撰文 |?顧瑩

繼安徽、山東、浙江等省份將人工耳蝸納入醫(yī)保，又一省份迎來(lái)了醫(yī)保支付覆蓋該電子裝置的消息。近期，江西省醫(yī)療保障局發(fā)布《江西省醫(yī)保醫(yī)用耗材支付管理目錄（2023年）》（以下簡(jiǎn)稱《目錄》）的通知，備受關(guān)注的人工耳蝸成為目錄新增條目，被納入乙類支付，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為155395元，將于9月30日零時(shí)起正式生效。

面對(duì)眾多聽(tīng)障兒童的治療需求，人工耳蝸陸續(xù)被納入醫(yī)保是一大好消息?！凹{入醫(yī)保，省去了患者經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，加上先天性耳聾超過(guò)一半與遺傳相關(guān)，這對(duì)于及早干預(yù)是非常好的政策?；鶎俞t(yī)生也會(huì)對(duì)這項(xiàng)治療技術(shù)有更多認(rèn)知。”有人工耳蝸領(lǐng)域臨床專家說(shuō)。

華僑大學(xué)附屬?gòu)B門長(zhǎng)庚醫(yī)院副院長(zhǎng)、主任醫(yī)師卓明英正在進(jìn)行人工耳蝸植入手術(shù)。

自費(fèi)比例逐步降低

第二次全國(guó)殘疾人口普查結(jié)果數(shù)據(jù)表明，我國(guó)聽(tīng)力殘疾人群2780萬(wàn)，其中0-6歲的兒童約有13.7萬(wàn)人，每1000個(gè)新生兒當(dāng)中就有1-2個(gè)是聽(tīng)障兒童，并以每年新增3萬(wàn)-10萬(wàn)耳聾患者的速度增長(zhǎng)。

人工耳蝸這一電子裝置能夠代替病變受損的聽(tīng)覺(jué)器官，把聲音轉(zhuǎn)變或編碼的電信號(hào)傳入人體的內(nèi)耳耳蝸，經(jīng)聽(tīng)神經(jīng)通路再向大腦傳輸，產(chǎn)生聽(tīng)覺(jué)。人工耳蝸能使全聾患者恢復(fù)部分聽(tīng)力，經(jīng)過(guò)語(yǔ)言訓(xùn)練，可與正常人交流語(yǔ)言，某些患者可以不用唇讀，甚至可以通過(guò)電話和正常人交流。根據(jù)《人工耳蝸植入工作指南 (2013)》，人工耳蝸植入主要用于治療雙耳重度或極重度感音神經(jīng)性聾。

“目前我國(guó)人工耳蝸植入比例占比很低，在中國(guó)內(nèi)地僅有4萬(wàn)患者使用了人工耳蝸進(jìn)行治療?！碧祜L(fēng)證券2019年5月的一份研究報(bào)告中提到，在2780萬(wàn)聽(tīng)力障礙的殘疾人中，實(shí)際有740萬(wàn)適合人工耳蝸植入。

然而，面對(duì)人工耳蝸6萬(wàn)-35萬(wàn)的治療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度暫無(wú)法將其納入全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)保支付，主要通過(guò)財(cái)政專項(xiàng)投入、救助制度和慈善等渠道來(lái)解決。

這其中，最關(guān)鍵的一項(xiàng)政策，即自2018年10月1日起全面實(shí)施的殘疾兒童康復(fù)救助制度，在申請(qǐng)、審核通過(guò)后能夠得到相應(yīng)的救助，如免費(fèi)提供耳蝸一套及醫(yī)院全部費(fèi)用，提供10個(gè)月的康復(fù)費(fèi)用。安裝耳蝸之后的后期維護(hù)費(fèi)用及升級(jí)費(fèi)用全部由個(gè)人承擔(dān)，人工耳蝸產(chǎn)品由殘聯(lián)統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)，該救助項(xiàng)目的申請(qǐng)時(shí)間至少1個(gè)月。

目前，全國(guó)31個(gè)?。▍^(qū)、市）均已出臺(tái)本地區(qū)殘疾兒童康復(fù)救助實(shí)施辦法，在聽(tīng)力產(chǎn)品提供上通常采取兩種方式：一是集中招標(biāo)采購(gòu)，免費(fèi)提供產(chǎn)品；二是提供產(chǎn)品購(gòu)置費(fèi)補(bǔ)貼，補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)由各地自定，如遼寧省每人補(bǔ)貼11萬(wàn)，江西省每人補(bǔ)貼6萬(wàn)元。

北京的補(bǔ)貼額度則更高。據(jù)悉，在北京市輔助器具綜合服務(wù)管理平臺(tái)上，年齡不滿7周歲、經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院評(píng)估鑒定符合人工電子耳蝸植入條件的聽(tīng)力殘疾人，能在平臺(tái)上申請(qǐng)人工耳蝸，每只補(bǔ)貼15.8萬(wàn)元。也就說(shuō)，選購(gòu)15.8萬(wàn)以內(nèi)的，殘疾兒童家長(zhǎng)網(wǎng)上申購(gòu)時(shí)就能直接抵扣補(bǔ)貼，免費(fèi)享受人工耳蝸；選購(gòu)超出15.8萬(wàn)元的，超出部分正常自付。

“我國(guó)目前補(bǔ)償機(jī)制主要依賴于殘聯(lián)的康復(fù)救助制度，以低齡(0～6 歲)語(yǔ)前聾人群為主，90%以上成人患者，在殘聯(lián)救助范圍之外。”2022年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科青年委員、四川大學(xué)華西醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科副主任趙宇曾在接受采訪時(shí)表示。

在救助體系之外，各地醫(yī)保政策同樣做出了調(diào)整。截至目前，有吉林、遼寧、河南、安徽、上海、湖南、浙江、廣東、江西等十余省份將人工耳蝸納入了醫(yī)保，且在報(bào)銷比例上會(huì)有不同，江西省此次納入的是乙類，人工耳蝸費(fèi)用報(bào)銷一部分，自付一部分；浙江省則是甲類，報(bào)銷比例更高。

具體來(lái)看，2015年前，浙江省參保人員接受人工耳蝸手術(shù)治療需要自費(fèi)，最高負(fù)擔(dān)35萬(wàn)元，最低11萬(wàn)元。自2015年1月1日起，參保人員接受人工耳蝸手術(shù)治療，平均每人醫(yī)?？蓤?bào)銷4.2萬(wàn)元，個(gè)人自付僅1.9萬(wàn)元，極大緩解了參保人員巨額經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。不過(guò)，受限于當(dāng)時(shí)醫(yī)療技術(shù)與產(chǎn)品的發(fā)展還有待成熟，浙江省的醫(yī)保報(bào)銷有一定條件，例如必須是雙側(cè)的重度或極重度感音性耳聾患者，必須是指定的人工耳蝸產(chǎn)品，以及對(duì)醫(yī)院也會(huì)限定在三級(jí)甲等醫(yī)院。

多措并舉下，自費(fèi)比例逐年降低，聽(tīng)障人士進(jìn)行人工耳蝸植入的意愿開(kāi)始發(fā)生變化。2009年至今已經(jīng)完成超2500例人工耳蝸植入手術(shù)的專家，華僑大學(xué)附屬?gòu)B門長(zhǎng)庚醫(yī)院副院長(zhǎng)、主任醫(yī)師卓明英發(fā)現(xiàn)，近15年來(lái)，隨著早干預(yù)、早診斷、早康復(fù)宣教的不斷深入，醫(yī)生診斷技術(shù)的進(jìn)步，植入人工耳蝸的患兒年齡越來(lái)越小，特別是1歲以下的孩子在變多；同時(shí)接受耳蝸植入的成人比例在增長(zhǎng)，70歲以上的老年人開(kāi)始增加；一些單測(cè)聾的患者也開(kāi)始愿意接受植入手術(shù)。適應(yīng)癥人群在拓寬，受益人群在變多。

華僑大學(xué)附屬?gòu)B門長(zhǎng)庚醫(yī)院副院長(zhǎng)、主任醫(yī)師卓明英臨床診療教學(xué)。

急需縮短確診治療周期

在兒童患者中，主要以先天性耳聾為主。先天性耳聾是人類最常見(jiàn)的出生缺陷，是導(dǎo)致語(yǔ)言交流障礙的常見(jiàn)疾病，也是最主要的致殘因素之一。正常新生兒中，雙側(cè)先天性耳聾發(fā)生率約在1‰-3‰。在我國(guó)，如按每年出生1000萬(wàn)人口計(jì)算，平均每年大約要新增1萬(wàn)-3萬(wàn)先天性耳聾患兒。

先天性耳聾可以在出生后2-3天內(nèi)通過(guò)“新生兒聽(tīng)力篩查技術(shù)”早期發(fā)現(xiàn)，3個(gè)月內(nèi)即可確診，若6個(gè)月內(nèi)能給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)和康復(fù)，其早期有效干預(yù)康復(fù)率可達(dá)到90%以上。

浙大醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科主任付勇曾表示，三歲以前是植入人工耳蝸的最佳年齡。這一時(shí)期，兒童的大腦容易適應(yīng)并學(xué)習(xí)新的聽(tīng)覺(jué)信息輸入。在雙側(cè)殘余聽(tīng)力都較少的時(shí)候盡早做雙側(cè)人工耳蝸植入，這樣更利于他們的語(yǔ)言、智力和社交能力等方面的發(fā)展。

人工耳蝸與助聽(tīng)器在基本原理及適用人群方面都有所不同，助聽(tīng)器是聲音的放大器，而聲音不可能全部放大。卓明英認(rèn)為，選擇合適的康復(fù)方式比較重要，當(dāng)然言語(yǔ)康復(fù)成敗家長(zhǎng)是最直接的因素，有的會(huì)覺(jué)得助聽(tīng)器可以做簡(jiǎn)單的溝通，對(duì)孩子是有幫助的，其實(shí)孩子部分是靠猜測(cè)來(lái)會(huì)意。等到了3-4歲再做人工耳蝸已經(jīng)較晚了，會(huì)對(duì)語(yǔ)言康復(fù)產(chǎn)生影響。2008-2009年接受人工耳蝸的兒童年齡比較大，普遍是3-5歲，隨訪發(fā)現(xiàn)，他們最終能讀書(shū)到初中已經(jīng)很不錯(cuò)。但2010年植入較早的患者與正常人幾乎沒(méi)有太大差別，如果當(dāng)年他們沒(méi)有機(jī)會(huì)做，就要去特殊學(xué)校學(xué)手語(yǔ)，一輩子需要家人照顧。所以，人工耳蝸改變了他們的一生，讓他們能夠有正常的工作能力、學(xué)習(xí)能力和社交能力。

有不少因錯(cuò)過(guò)最佳治療期導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練周期加長(zhǎng)的案例?！搬t(yī)學(xué)界”查閱裁判文書(shū)網(wǎng)案件發(fā)現(xiàn)，存在醫(yī)院在聽(tīng)力篩查時(shí)不盡責(zé)和失誤導(dǎo)致患者錯(cuò)過(guò)了最關(guān)鍵的語(yǔ)言發(fā)展期，致使患者在安裝人工耳蝸后不得不進(jìn)行每周五次的語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練來(lái)彌補(bǔ)。所以，早發(fā)現(xiàn)、診斷、干預(yù)和康復(fù)，能夠讓耳聾患兒聾而不啞，及時(shí)治療，恢復(fù)的難度會(huì)更小。

《人工耳蝸植入工作指南（2013）》指出語(yǔ)前聾患者選擇的標(biāo)準(zhǔn)為，植入年齡通常為12個(gè)月至6歲。植入年齡越小效果越佳。目前不建議為6個(gè)月以下的患兒植入人工耳蝸，但腦膜炎導(dǎo)致的耳聾因面臨耳蝸骨化的風(fēng)險(xiǎn)，建議在手術(shù)條件完備的情況下盡早手術(shù)。6歲以上的兒童或青少年需要有一定的聽(tīng)力言語(yǔ)基礎(chǔ)，自幼有助聽(tīng)器配戴史和聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練史?！半p耳重度或極重度感音神經(jīng)性聾。經(jīng)綜合聽(tīng)力學(xué)評(píng)估，重度聾患兒配戴助聽(tīng)器3-6個(gè)月無(wú)效或者效果不理想，應(yīng)行人工耳蝸植入；極重度聾患兒可考慮直接行人工耳蝸植入?！备鶕?jù)《人工耳蝸植入工作指南》、《人工耳蝸臨床技術(shù)操作規(guī)范》等規(guī)定，術(shù)后必須進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)、語(yǔ)言康復(fù)。

全國(guó)陸續(xù)有超過(guò)100家醫(yī)院成為人工耳蝸救助的定點(diǎn)醫(yī)院，但仍會(huì)出現(xiàn)，由于審批周期、轉(zhuǎn)診制度等因素，造成從出生、篩查直至確診這段時(shí)間周期過(guò)長(zhǎng)，甚至超過(guò)一年的現(xiàn)象。前述人工耳蝸領(lǐng)域臨床專家表示，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生或者病患家屬不知道去哪里得到救助。所以政策有了，實(shí)際運(yùn)作中還缺失比較好的轉(zhuǎn)診制度。尤其是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，聽(tīng)力診斷中心可以檢測(cè)和確診，但是由于沒(méi)有能力做植入手術(shù)，而導(dǎo)致無(wú)法為患者提供相關(guān)政策信息和免費(fèi)治療渠道等后續(xù)治療建議。有時(shí)還會(huì)存在不清楚政策動(dòng)態(tài)，無(wú)意中用人工耳蝸價(jià)格昂貴“嚇退”患者的情況。

由于是人工耳蝸的救助項(xiàng)目，所以在產(chǎn)品、醫(yī)院、醫(yī)生方面的設(shè)定有一定要求，且殘聯(lián)招標(biāo)價(jià)格的原因，耳蝸公司提供的產(chǎn)品都是前幾代或精簡(jiǎn)版的產(chǎn)品。對(duì)此，2019年，有人大代表提出《關(guān)于兒童人工耳蝸植入多重救助渠道的建議》，希望提高國(guó)家救助項(xiàng)目的審批效率，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上申請(qǐng)，縮短審批時(shí)間。按照國(guó)家項(xiàng)目人工耳蝸的等價(jià)金額補(bǔ)償自主選擇人工耳蝸產(chǎn)品實(shí)施的植入費(fèi)用。　

“殘聯(lián)的慈善項(xiàng)目審批周期在3個(gè)月左右，所以人工耳蝸進(jìn)醫(yī)保將縮短這個(gè)時(shí)間，醫(yī)保給到的是‘最低保障’，可以像救助項(xiàng)目一樣，不限要求，補(bǔ)貼一定費(fèi)用，讓患者自由選擇產(chǎn)品和醫(yī)院，滿足不同人的需求?！弊棵饔⒏嬖V“醫(yī)學(xué)界”。

2023年5月，有慈善機(jī)構(gòu)的人工耳蝸援助項(xiàng)目的支持醫(yī)院已經(jīng)能夠覆蓋全國(guó)22個(gè)省份、4個(gè)直轄市、5個(gè)自治區(qū)，共369家醫(yī)院可供患者進(jìn)行人工耳蝸植入手術(shù)。

應(yīng)用最好的“腦機(jī)接口”

伴隨人工耳蝸植入手術(shù)醫(yī)院數(shù)量的增多，人工耳蝸設(shè)備的研發(fā)企業(yè)也有了新入局者，產(chǎn)品的迭代升級(jí)同步在加速，但這項(xiàng)應(yīng)用最好的“腦機(jī)接口”產(chǎn)品，研發(fā)難度之大給跨學(xué)科的研究者們帶來(lái)了不同挑戰(zhàn)。

國(guó)家藥品監(jiān)督管理局官方顯示，國(guó)內(nèi)已獲批上市的人工耳蝸產(chǎn)品主要有6家，進(jìn)口的美國(guó)領(lǐng)先仿生、科利耳、奧地利美迪醫(yī)療和國(guó)內(nèi)的上海力聲特、浙江諾爾康與沈陽(yáng)弘鼎康。“在臨床上，使用進(jìn)口人工耳蝸會(huì)更多?！币晃欢茄屎砜祁^頸外科的主治醫(yī)師說(shuō)。天風(fēng)證券2019年的研究報(bào)告顯示，目前全球人工耳蝸的制造商主要為澳大利亞科利耳、美國(guó)領(lǐng)先仿生和奧地利美迪醫(yī)療，分別占領(lǐng)了全球 55%、20% 及20%的市場(chǎng)份額，長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)人工耳蝸嚴(yán)重依賴進(jìn)口。

在上海力聲特、浙江諾爾康與沈陽(yáng)弘鼎康陸續(xù)出現(xiàn)后，這一競(jìng)爭(zhēng)格局有望發(fā)生改變。據(jù)媒體報(bào)道，力聲特人工耳蝸上市時(shí)，定價(jià)為6萬(wàn)元（未包含手術(shù)費(fèi)等），這一定價(jià)曾引起外資企業(yè)產(chǎn)品大規(guī)模降價(jià)（最低降到15萬(wàn)元左右）。

相較于進(jìn)口產(chǎn)品，國(guó)產(chǎn)人工耳蝸的定價(jià)主要有哪些考量呢？曾在人工耳蝸企業(yè)技術(shù)崗工作過(guò)的員工告訴“醫(yī)學(xué)界”，從產(chǎn)品的臨床數(shù)據(jù)來(lái)看，在核心技術(shù)方面，國(guó)產(chǎn)與進(jìn)口產(chǎn)品差異不大。十多年前，進(jìn)口人工耳蝸會(huì)有一些先進(jìn)的技術(shù)，例如語(yǔ)音降噪、語(yǔ)音場(chǎng)景識(shí)別等，但現(xiàn)在這類技術(shù)國(guó)產(chǎn)人工耳蝸都已經(jīng)具備。

“工藝上，短時(shí)間內(nèi)研發(fā)突破比較難，需要長(zhǎng)時(shí)間的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)積累。進(jìn)口企業(yè)通過(guò)幾十年的積累，不斷改變工藝，產(chǎn)品的穩(wěn)定性才越來(lái)越高。國(guó)產(chǎn)近幾年的進(jìn)步比較快，我認(rèn)為與進(jìn)口產(chǎn)品的差距已經(jīng)非常小了?！彼瑫r(shí)表示，定價(jià)相差加大，主要由國(guó)產(chǎn)人工耳蝸的市場(chǎng)定位決定，十幾年前剛開(kāi)始推向市場(chǎng)時(shí)，從技術(shù)層面與進(jìn)口產(chǎn)品存在一定差距。其次，從市場(chǎng)層面，進(jìn)口耳蝸覆蓋高端人群居多，二三十萬(wàn)的費(fèi)用，普通家庭無(wú)法承擔(dān)。所以，國(guó)產(chǎn)人工耳蝸本身想要覆蓋的就是進(jìn)口耳蝸未能觸及到的人群，造福更廣大的聽(tīng)障人群。

隨著產(chǎn)品加速升級(jí)迭代，無(wú)論是產(chǎn)品穩(wěn)定性還是產(chǎn)品價(jià)格，國(guó)產(chǎn)耳蝸都將與進(jìn)口產(chǎn)品展開(kāi)同臺(tái)競(jìng)爭(zhēng)?！罢咧袝?huì)逐步放開(kāi)，不再限定產(chǎn)品品牌，讓市場(chǎng)展開(kāi)良性競(jìng)爭(zhēng)?！弊棵饔⒄J(rèn)為，告知患者具體的治療方案，讓患者自行選擇是更為合適的。

未來(lái)，人工耳蝸的技術(shù)研發(fā)將更加小型化和智能化。據(jù)了解，已經(jīng)進(jìn)入海南博鰲樂(lè)城國(guó)際醫(yī)療旅游先行區(qū)的Ultra 3D植入體，再一次拓寬了人工耳蝸的應(yīng)用場(chǎng)景，可以兼容3.0特斯拉核磁共振檢查，這樣就不會(huì)影響醫(yī)療影像學(xué)的檢查。此外，還有人在研發(fā)“全植入”的人工耳蝸產(chǎn)品。

在卓明英看來(lái)，兒童人工耳蝸手術(shù)后語(yǔ)言康復(fù)的效果，一方面受耳蝸產(chǎn)品、植入年齡、植入技術(shù)的影響。另一方面，受康復(fù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院康復(fù)、家庭康復(fù)的影響。“最重要的是家庭康復(fù)，尤其是母親的陪伴和母親的語(yǔ)言訓(xùn)練。媽媽要訓(xùn)練孩子說(shuō)話，好好陪孩子，幫助他們變成正常的小孩”。

這恰恰考驗(yàn)的是人工耳蝸植入手術(shù)后的另一關(guān)鍵——聽(tīng)覺(jué)、語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練水平。全國(guó)范圍來(lái)看，較為規(guī)范的康復(fù)學(xué)校和康復(fù)師大多在一二線城市，對(duì)于大部分人來(lái)說(shuō)，后期的康復(fù)費(fèi)用將是一筆不小的數(shù)目。

看到整個(gè)產(chǎn)業(yè)鏈中康復(fù)環(huán)節(jié)的高成本，南粟科技創(chuàng)始人王寧遠(yuǎn)用數(shù)字療法的理念幫助聽(tīng)障人士進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)和語(yǔ)言方面的康復(fù)訓(xùn)練。康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)周期、高頻率的事情。通過(guò)數(shù)字療法，讓患者在媽媽的陪伴下居家自主康復(fù)，同時(shí)能幫助提升偏遠(yuǎn)地區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)的整體水平，以此提升康復(fù)的可及度、性價(jià)比和專業(yè)度。

作為較為特殊的領(lǐng)域，人工耳蝸在實(shí)際應(yīng)用中還存在諸多問(wèn)題，類似醫(yī)院為降低耗占比，患者與廠商直接交易人工耳蝸的情況，以及作為四級(jí)手術(shù)，人工耳蝸植入手術(shù)涉及到的醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)價(jià)格差異，在不同地區(qū)甚至有10倍之差。這些都成為該領(lǐng)域需要解決的問(wèn)題。比起上述種種，大多數(shù)醫(yī)生最大的希望還是不要讓聽(tīng)障人士錯(cuò)過(guò)最佳治療康復(fù)期。

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界

責(zé)編：田棟梁

編輯：趙? ?靜

*"醫(yī)學(xué)界"力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對(duì)內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請(qǐng)相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時(shí)另行核查。

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